Клиническая картина: диагностические критерии
С точки зрения клинической практики, сепарационная тревога наиболее ярко проявляется в детстве. Однако её характерные признаки могут сохраняться и диагностироваться у взрослых людей, подростков и даже младенцев, переносясь из раннего опыта во взрослую жизнь.
Основная нагрузка на организм при данном расстройстве выражается в виде острого дистресса. Это состояние характеризуется интенсивным страхом, который возникает в связи с отделением от значимой фигуры привязанности - будь то родитель, дом или замещающий их объект у взрослого человека.
Специалисты выделяют три ключевых критерия данного состояния:
1) Навязчивый и устойчивый страх или беспокойство, которое возникает непосредственно перед разлукой или во время неё.
2) Наличие поведенческих и телесных (соматических) реакций, проявляющихся до, в процессе и после расставания.
3) Систематическое избегание ситуаций, связанных с отделением, либо активное сопротивление им.
Человек, испытывающий такое состояние, постоянно находится в напряжении из-за мыслей, что с ним или с его близким может случиться несчастье (например, они пропадут, попадут в беду или просто забудут о нем). Также присутствует страх, что он сам может потеряться, стать жертвой преступления, если рядом не будет значимого взрослого. К поведенческим маркерам относят чрезмерную плаксивость, навязчивое стремление быть рядом, бурные протесты против ухода родителя и активные поиски его после исчезновения из поля зрения.
Физические проявления нередко имитируют симптомы панических или соматоформных расстройств. Среди наиболее частых жалоб:
-
учащенное сердцебиение, боли в груди.
-
дискомфорт в области живота, тошнота, приступы рвоты;
-
мигренеподобные боли и головокружения;
-
нарушения сна, кошмарные сновидения;
-
мышечное напряжение и болезненные ощущения;
-
обморочные состояния;
Клиническая картина видоизменяется по мере взросления. У малышей преобладают ночные кошмары, сюжеты которых напрямую связаны с расставанием. В подростковом возрасте на первый план выходит оппозиционно-демонстративное поведение со вспышками раздражения и гнева в ответ на необходимость отделиться, а также учащаются жалобы на физическое недомогание.
Ситуациями-триггерами, запускающими симптоматику, могут стать:
-
начало посещения детского сада или школы;
-
необходимость оставаться с няней;
- больница и дневной стационар без матери до 7 лет;
-
отход ко сну в отдельной комнате без взрослого;
-
поездки в лагерь или ночевки в гостях без психической готовности к фрустрации;
-
столкновение с разводом родителей или выполнением обязанностей по дому и т.д.
Психоаналитический взгляд: страх одиночества и его трансформация
В психоаналитической традиции сепарационная тревога рассматривается как глубинный страх перед одиночеством. У этого состояния есть две стороны. Первая - пугающая, порождающая отчаяние и ощущение покинутости. Вторая, доступная тем, кто сумел «приручить» этот страх, - возможность обрести в одиночестве ценного собеседника и способность к подлинной внутренней коммуникации. Именно к этому, по мнению аналитиков, стремится психотерапевтическая работа.
Еще в 1926 году Зигмунд Фрейд отмечал, что патологическая сепарационная тревога ведет к мучительному переживанию брошенности, становясь источником душевной боли.
Однако «прирученная» тревога перестает быть разрушительной. Она превращается в энергию, оживляющую психику. Это не означает полное исчезновение страха, но подразумевает способность встречаться с ним лицом к лицу. В результате одиночество перестает пугать, открывая доступ к ощущению собственной уникальности и позволяя по-настоящему ценить Другого.
Таким образом, сепарационную тревогу можно определить как спектр эмоциональных реакций, возникающих в ответ на расставание. Это может быть и легкая грусть, и острая тоска, и гнев, и чувство покинутости. В зависимости от интенсивности, реакция варьируется от легкого беспокойства до тяжелых психических состояний (депрессии, суицидальных мыслей) или психосоматических нарушений.
В сознании человека эти переживания могут быть связаны с конкретными отношениями: он понимает, что грустит по ушедшему партнеру. Но при непереносимом уровне тревоги включаются защитные механизмы - расщепление, отрицание, смещение. Они вытесняют страдания в бессознательное, и тогда человек теряет связь с истинной причиной своей тоски. Он страдает, но не может понять, с чем именно связана его боль.
В своей работе «Печаль и меланхолия» (1915) Фрейд показал, что депрессивные состояния часто являются реакцией на утрату или сепарацию. Это происходит из-за идентификации с потерянным объектом. Если идентификация частичная, мир воспринимается как «обедневший». Если чрезмерная - страдает самоощущение человека, его «Я» становится «меньше».
Многие аналитики сходятся во мнении, что сепарационная тревога лежит в основе множества психических и соматических заболеваний. Проработка этого страха и страха потери объекта является ключевым условием психологического развития и роста личности в процессе психоанализа.
Гештальт-терапия: тревога как прерванный контакт
В гештальт-подходе тревога понимается как телесный ответ на события среды, возникающий в точке контакта с окружением. Изначально этот контакт рождает возбуждение - энергию, необходимую для удовлетворения потребности. Тревога же становится его полярностью. Это возбуждение, которому не хватает поддержки для того, чтобы оформиться в ясную эмоцию и помочь осознать, чего же мы на самом деле хотим.
Беспредметная, субъективная (сепарационная) тревога часто связана с механизмом слияния. Когда у человека нет опоры на окружающий фон, он переживает угрозу собственной целостности. Это приводит к частичной или полной потере опоры на себя, неспособности распознавать свои потребности и вступать в здоровый контакт со средой для их реализации.
Лора Перлз предполагала, что тревога возникает там, где не хватает поддержки в контакте, либо происходит непроизвольное вторжение, нарушающее этот процесс. Прерывание контакта всегда блокирует развитие (биологическое, психологическое, социальное) и порождает симптомы. В этом ключе патологическая тревога - это и есть признак такого прерывания.
Рассмотрим один из способов прерывания, напрямую связанный с сепарационной тревогой - обсессивно-компульсивный тип отношений. Он формируется на этапе контакта, когда организм уже получил энергию (возбуждение) и готовится к действию, к манипуляции средой для удовлетворения потребности. Но на этом этапе происходит блокировка. Ребенок не понимает что делать с энергией возбуждения и у него развиваются навязчивые мысли, своего рода размышления, которые он способен контролировать. Додумывание, домысливание, навязчивые состояния становятся способом выжиыания в мире, в котором ребенок перестает "отражаться" от значимого взрослого. Такие состояния называются обсессии.
Обсессии - навязчивые мысли, образы или импульсы. Их функция - удержать энергию на ментальном уровне, не позволяя ей опуститься в тело. Тело воспринимается как вместилище чего-то разрушительного и неконтролируемого. Это своеобразный способ защитить себя через чрезмерный контроль, который часто является компенсацией дефицита заботы в детстве. Фриц Перлз сравнивал навязчивые мысли с пустышкой, которая помогает избежать риска, действия и неизбежных изменений в отношениях.
За этими мыслями стоит фоновый страх - страх отделения, страх иметь собственные чувства и быть за них ответственным. Интересно, что симптомы расстройства часто «атакуют» именно те мысли, которые являются точками роста и дифференциации.
Компульсивные действия - это ритуалы, которые человек вынужден совершать под давлением внутреннего напряжения, чтобы избежать невыносимого ужаса. Важно различать сдерживающие и изгоняющие компульсии.
-
Сдерживающие (ритуалы, тики, заикание) направлены на то, чтобы «запечатать» невыносимую энергию внутри.
-
Изгоняющие (многократное мытье рук, чистка зубов, контроль закрытых дверей, забытых вещей) выглядят как бытовые действия, но на самом деле служат для облегчения страданий. Они не имеют логического завершения и могут продолжаться до полного истощения, так как человек пытается «вычистить» внутреннюю «грязь», которой часто оказывается подавленная злость.
На ранних стадиях зависимости (например, игровой или химической) она выполняет роль успокаивающей компульсии, заглушающей сепарационную тревогу. По мере развития сиптома подключается изгоняющая компульсия, где через действие выражается ярость по поводу необходимости отказываться от части себя.
Авторское резюме
Обобщая вышесказанное, можно предложить собственное понимание: сепарационная тревога - это следствие дефицита поддержки на ранних этапах развития, в диаде «мать и дитя». Этот дефицит окрашивает все последующие отношения человека, мешая ему выстраивать надежные, прочные связи и свободно регулировать дистанцию - быть то ближе, то дальше, без страха разрушить контакт.
Отношения
Такие люди в отношениях пытаются удовлетворить потребность в близости, безусловном принятии и любви, хотят быть понятыми и увиденными, но сталкиваются с агрессией партнера, который, как правило, имеет аналогичные симптомы и детские травмы. Эти дети были "использованы" родителем(ями), которые свои тревоги и инфантильность "сливали" через них, и им приходилось уходить от беспомощности в свои мысли формируя обсессии и компульсии, и это единтсвенное, что они могли контролировать.
Нестабильность объекта привязанности, эмоциональная недоступность, родительская незрелость является источником сепарационной тревоги. Только устойчивая и стабильная мать, ресурсный и защищающий отец спсобны создать условия при которых ребенок взрослея сможет пройти зоны сепарации (отделения) без сложных симптомов, расстройств и разрушающих симптомов.
В отношениях незакрытые потребности активируются, но эмоционального и когнитивного опыта удовлетворения их нет. Такие отношения наполняются конкуренцией, эмоциональной неустойчивочтью, конфронтацией, депрессивными состояниями и симптомами - которые парадоксальным образом пытаются смягчить детское ощущение использованности, ненужности, покинутости и функциональности через вторичную выгоду. Партнеры чувствуют себя в отношениях ресурсом для другого партнера, но ни как отдельная личность со своими желаниями, чувствами и потребностями. В таких отношениях уважение испаряется, благодарность невозможна, близость разрушается взаимными упреками.
Эти отношения наполнены страданиями. В них постоянно присутствует не только страх перед разлукой, но это сложный эмоциональный комплекс, включающий:
-
Экзистенциальный ужас перед небытием и пустотой.
-
Тоску по утраченному покою и защищенности.
-
Гнев на того, кто обладает властью ранить своим уходом.
-
Стыд за свою «слабость» и зависимость.
-
Вину за собственную злость и желание автономии.
-
Телесную боль как физическое воплощение душевного разрыва.
Исцеление таких отношений возможно только в длительной терапии, которая поможет переработать травматичные события и переживания с ними связанные, вернет автономность, индивидуацию и даст шанс на зрелые и взрослые отношения с возможностью удовлетворения потребностей в любви, тепле, нежности и принятости, и это именно то, о чем мечтает каждый партнер в паре, но никак не могут попасть в тот истинный контакт понятости и увиденности, контакт разделенности и соучастности, наполенности и взаимности. Метафорично это можно интерпретировать так: как только партнеры перестанут друг из друга делать "ресурсную мать", может появиться возможность построить взрослые отношения. Каждый из них должен заниматься своим развитием, чтобы выйти из сложного феномена сепарационной тревоги, обрести индивидуацию и создать прочные и наполненные взаимозависимые отношения.
Приходите в терапию, пока живы поработаем!
© Курбанов Самвел
Гештальт-терапевт, супервизор, ассоциированный тренер МГИ,
член Общества практикующих психологов гештальт-подход